Лимфолейкоз у детей симптомы

Острый лимфобластный лейкоз у детей

Что такое острый лимфобластный лейкоз

Острый лейкоз бывает лимфобластного и нелимфобластного типа, частота их у детей составляет 72-80% и 16-19% соответственно. Оставшиеся 1-3% приходятся на хронический миелолейкоз.

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — это злокачественное новообразование, возникающее из клеток кроветворной системы, являющихся клетками-предшественницами лимфоцитов в красном костном мозге (ККМ).

Родоначальником лейкозного клона является полипотентная стволовая клетка ККМ, подвергающаяся генетическим мутациям, в результате чего она приобретает черты атипии, не созревает до нужной клеточной генерации и множественно делится, вытесняя из костного мозга клетки остальных ветвей гемопоэза. В результате костный мозг остаётся заполненным лимфобластами, которые также наводняют собой кровоток и некоторые органы (лимфоузлы, селезёнку, печень, головной мозг). Опухолевый процесс поддерживается и мутациями генов, регулирующих апоптоз клеток — их запрограммированную гибель в случае дефектов.

Причины возникновения ОЛЛ у детей

Острый лейкоз является полиэтиологическим заболеванием, то есть, в появлении его могут играть роль несколько факторов.

Генетический фактор: врождённые генетические дефекты, генные и хромосомные мутации различного типа, наследственные заболевания.
Повреждающие ДНК клеток внешние факторы:
- ионизирующая радиация;
- тяжёлые металлы, пестициды, гербициды, бензол, индол, нитрокраски;
- лекарственные средства (необоснованное и массивное применение цитостатиков, иммуносупрессоров, антибиотиков, НПВС);
- некоторые долго живущие вирусы, персистирующие в органах человека (вирус простого герпеса, вирус Эпштейн-Барр, ВПЧ).

Симптомы и признаки ОЛЛ у детей

Симптомы общей интоксикации: недомогание, вялость, сонливость, повышение температуры тела, потливость.

Симптомы анемии: одышка, тахикардия, бледность кожи, слизистой рта, конъюнктив, сердечные и сосудистые шумы.

Симптомы иммунных нарушений: некротические и гнойные процессы различной локализации (гнойнички кожи, некротическая ангина, некроз кожи, слизистой рта, кишечника, пневмония).

Симптомы ухудшения свёртываемости крови: кровотечения из носа, рта (дёсневые), мест инъекций, кожные гематомы в местах лёгкой травматизации, кровь в моче.

Симптомы гиперплазии лимфоидных органов:

увеличение лимфоузлов, печени, селезёнки;
боли в плоских костях (кости таза, рёбра, грудина, кости черепа), диафизах трубчатых костей и суставах за счёт давления увеличенного в объёме костного мозга на надкостницу;
гиперплазия кожи — редко;
уплотнение яичек, семенных канатиков, яичников при их инфильтрации;
инфильтрация лёгких, сердца — появление клиники бронхита, пневмонии, миокардита.

головные боли, усиление их может провоцироваться ярким светом, громкими звуками, прикосновением к коже;
тошнота, рвота, ригидность мышц шеи;
нарушение зрения, слуха, речи, двигательной активности;
повышенный аппетит, жажда, нарушения психики, коматозное состояние.

Стадии заболевания ОЛЛ

1) Начальный период ОЛЛ зачастую не диагностируется, так как симптомы болезни напоминают клинику ОРВИ, ангины. Больной ребёнок становится вялым, может чувствовать головные боли, головокружение, боли в животе, мышцах, суставах. Часто возникает одышка, ускоренное сердцебиение, температура тела повышается до субфебрильных цифр (в среднем, до 37,5 о С). На коже могут появляться гнойничковые высыпания, появляются или учащаются носовые кровотечения, на нёбных миндалинах могут возникнуть обильные гнойные наложения или некротические массы. Важным симптомом, который должен заставить родителя отвести ребёнка к врачу, является преходящее увеличение разных групп лимфатических узлов.

2) Первично-активная стадия или развёрнутая стадия ОЛЛ.

Разгар болезни протекает с бурным началом. Выражена общая интоксикация: усиливается слабость, головные боли, температура тела волнообразно меняется в течение суток, к вечеру наблюдается субфебрилитет. Усиливаются суставные и костные боли, одышка, тахикардия, бледность кожи и слизистых. Значительно увеличены лимфоузлы (особенно шейные, подмышечные и паховые), слюнные и слёзные железы, печень и селезёнка, которые могут занимать около половины брюшной полости. Повышается кровоточивость, на коже возникают полиморфные высыпания, усиливаются носовые кровотечения, которые трудно купировать.

3) Стадия ремиссии:

полная ремиссия — нет жалоб и объективных симптомов болезни, нет бластных клеток в периферической крови и не более 5% в ККМ;
неполная ремиссия — те же особенности, но бластов к ККМ может быть 5-20%.

костномозговой рецидив — часто увеличены лимфоузлы, печень и селезёнка, наблюдаются симптомы анемии, либо клинических проявлений болезни нет, но анализы крови и ККМ изменены;
экстрамедуллярный рецидив — выраженная клиника без изменения миелограммы (в ККМ до 0% бластов).

5) Терминальная стадия: выраженное угнетение кроветворения с угрожающими жизни ребёнка вторичными инфекционными осложнениями и спонтанными кровотечениями.

6) Стадия выздоровления: полное купирование клиники и лабораторных изменений без остаточных последствий лейкемии. Бывает крайне редко.

Диагностика

В общем анализе крови: уменьшение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гранулоцитов, увеличение количества бластных атипичных клеток, ускорение СОЭ.
В биохимическом анализе крови: увеличение ЛДГ, билирубина, АСТ, щелочной фосфатазы, уменьшение общего белка, альбумина, глюкозы, железа, электролитов.
В общем анализе мочи: белок, лейкоциты, цилиндры, бактерии.
В миелограмме (анализ, отражающий клеточный состав ККМ):
- в начальную стадию — до 25% бластов;
- в развёрнутую стадию — более 25% бластов, феномен лейкемического зияния, уменьшение предшественников эритроцитов и тромбоцитов;
- в стадию полной ремиссии — менее 5% бластов, при неполной ремиссии — менее 20% бластов, ростки других клеток в ККМ не угнетены;
- в стадию рецидива — более 5% бластов, либо без изменений.
Цитохимическое (на ферменты) и иммуногистохимическое (на клеточные маркеры) исследование.
Генетическое исследование: транслокация генов на 4, 11, 9, 22 хромосоме.
Спинномозговая пункция: бластоз, увеличение белка в ликворе.

Читать еще: Вирус герпеса под микроскопом

Виды лечения:

Полихимиотерапия — лечение сочетанием цитостатических и стероидных препаратов, действие которых направлено на уничтожение клона атипичных клеток.

Фазы лечения:	Лекарства:
индукция ремиссии	преднизолон, винкристин, аспарагиназа, метотраксат, 6-меркаптопурин, циклофосфамид
консолидация ремиссии	6-меркаптопурин, аспарагиназа, метотрексат
реиндукция ремиссии	лекарства первой фазы
поддерживающая терапия	6-меркаптопурин и метотрексат

Химиотерапия проводится по специальным протоколам лечения:

ALL-BFM 95m — утверждён в 1990 году, рассчитан на 6 месяцев интенсивной терапии и до 2 лет поддерживающей терапии;
ALL-MB — утверждён в 2002 году, рассчитан на 8 месяцев интенсивной терапии с поддержкой лекарствами до 2 лет.

Сопроводительная терапия при химиотерапии: противорвотные лекарства, антибиотики, ростовые факторы, инфузионная терапия, переливание плазмы крови и клеточной массы.

Трансплантация ККМ, стволовых клеток, периферической и пуповинной крови донора.

Профилактика ОЛЛ:

Исключить воздействие радиации, химикатов, необоснованно назначенных лекарств.
Использовать доброкачественные продукты питания, безопасные средства ухода за ребёнком.
Исключить самолечение. Вовремя обратиться к врачу при возникновении у ребёнка: внезапного увеличения лимфоузлов, клиники анемии, некротической ангины, кровотечений, повышенной температуры.
Женщинам рекомендуется планировать беременность, исследоваться на носительство вирусов, избегать вредные воздействия на организм при беременности (радиация, антибиотики, цитостатики, алкоголь, никотин, наркотики).

Прогноз

Прогноз благоприятен при возникновении ОЛЛ у детей 1-9 лет, сравнительно невысоких цифрах бластов в ККМ и периферической крови, хорошем отклике организма на химиотерапию (снижение бластов ККМ до 5% за 1 месяц лечения), при отсутствии повреждения ЦНС.

Неблагоприятным прогнозом считается ОЛЛ у новорождённых и детей старше 9-10 лет, с вовлечением головного мозга, высоким бластозом ликвора, крови, костного мозга, при плохом ответе на терапию (5-25% бластов в ККМ через 1 месяц лечения), при выявлении Т-клеточного иммунофенотипа и транслокаций генов между 9 и 22, 4 и 11 хромосомами.

Лимфолейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз, или острая лимфобластная лейкемия, – онкологическое злокачественное заболевание, возникающее в основном в детском возрасте от двух до пяти лет.
Специфических жалоб в начале болезни нет, ребенок сонливый и вялый, появляется быстрая утомляемость, аппетит снижается (здесь можно почитать, почему у ребенка отсутствует аппетит). Может появиться извращение вкуса или полное отвращение к еде. Кожные покровы неестественно бледны, температура тела может быть повышенной без каких либо сопутствующих симптомов. В процессе развития болезни появляются боли в области позвоночника и нижних конечностей.

В клинике лимфолейкоза у детей можно выделить геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями в верхних слоях кожи (петехии), носовыми кровотечениями, гематомами. Полиферативный синдром проявляется увеличением селезенки, или спленомегалией, увеличением в размерах периферических лимфоузлов и лимфоузлов средостения.

Лимфолейкоз у детей, так же как и взрослых, способен давать отдаленные метастазы. Чаще всего это поражения нервной системы (нейролейкемия). Диагностировать это осложнение можно при помощи таких исследований, как КТ, МРТ, проба спинальной жидкости, биопсия лимфоузла.
Диагноз можно установить, основываясь на данных анализа периферической крови, в 98% случаев в нем выявляются бластные клетки. Характерен также «лимфоцитарный провал», или по-другому отсутствие промежуточных форм лейкоцитов, а наличие бластных и зрелых форм. На фоне лейкоцитарной картины лейкоза выявляется нормохромная анемия (здесь можно почитать о симптомах анемии у детей) и снижение количества тромбоцитов.

Точно диагноз подтвердит стернальная пункция. И здесь необходимо определить гистологическую, цитохимическую и цитогенетическую характеристик бластов. Важное значение имеет Филадельфийская хромосома (Ph-хромосомы. Для уточнения диагноза и составления плана терапии при лимфолейкозах необходимо проведение дополнительных исследований с целью диагностики бластной инфильтрации: осмотр ЛОР-специалиста, невролога, уролога, а также проведение УЗИ брюшной полости, КТ и МРТ.
Прогноз ухудшается в возрасте старше 10 лет, повышенным количеством общего числа лейкоцитов, мужском поле, наличии Филадельфийской хромосомы, лейкемическом поражении головного и спинного мозга, В-лимфоцитарном лейкозе.

Лечение лимфолейкоза у детей

Полного выздоровления можно добиться в 95% случаев. Основными принципами лечения являются:
1) Принцип обширного спектра действия. Используются препараты для химиотерапии разного механизма действия.
2) Принцип адекватно подобранных доз. Снижение дозировок повышая риск повторного возникновения симптомов, увеличение дозировок повышает риск осложнений.
3) Принцип преемственности и поэтапности в назначении химиопрепаратов.
4) Принцип профилактики экстрамедуллярных поражений (гарантия проникновения препаратов в центральную нервную систему и яички, лучевая терапия центральной нервной системы, введение препаратов per rectum и др.).
Но главным принципом лечения является его непрерывность до полного окончания курса лечения. При возникновении рецидивов болезни наиболее неблагоприятными считаются рецидивы через небольшой период времени, рецидивы костномозгового типа и рецидивы L2.
Рецидивы существенно уменьшают шансы на полное излечение, т.к. точно определить наличие и местонахождение остаточного пула бластов очень тяжело. Лечение рецидивов заключается в использовании блока коротких курсов химиотерапии высоких дозировок.

Лимфолейкоз

Лимфолейкоз – онкологическое поражение лимфатической ткани, вызывающее образование в периферической крови, костном мозге и лимфатических узлах опухолевых лимфоцитов.

Заболевание подразделяют на острый лимфолейкоз и хронический лимфолейкоз.

Острый лимфолейкоз: симптомы и диагностика

Острый лимфолейкоз (острая лимфобластная лейкемия) – злокачественное заболевание, как правило, проявляющееся у детей в возрасте 2-4 лет.

Симптомами лимфолейкоза острого являются общая слабость и недомогание. Аппетит у больных резко падает, температура тела немотивированно поднимается, кожа приобретает бледный цвет из-за анемии и общей интоксикации организма.

Также симптомами лимфолейкоза острого являются болевые ощущения в конечностях и позвоночнике. Развитие лимфолейкоза у детей характеризуется увеличением периферических, а иногда и медиастинальных лимфоузлов. Примерно в половине случаев наблюдается развитие геморрагического синдрома, для которого характерны кровоизлияния и петехии.

Нередко может развиться нейролейкемия вследствие возникновения экстрамедуллярных очагов поражения ЦНС.

Для правильной постановки диагноза лимфолейкоза у детей необходимо провести МРТ, ЭЭГ, томографию головного мозга, а также исследование ликвора. Обследование больных начинается с проведения анализов периферической крови. В случае острого лимфолейкоза обычно выявляется тромбоцитопения и нормохромная анемия. Таким образом, заподозрить наличие болезни опытный врач может уже на основании общей картины крови и жалоб пациента. Однако точный диагноз возможно поставить только после детального исследования красного костного мозга.

Лечение лимфолейкоза острого

При грамотном лечении, как правило, лимфолейкоз у детей излечивается полностью. В процессе лечения лимфолейкоза острого важно придерживаться определенных принципов.

Так, например, важен принцип широкого спектра воздействия, когда применяются химиопрепараты с различными механизмами воздействия. Не менее важен принцип использования адекватных дозировок: при резком снижении дозы вероятен рецидив заболевания, а при чрезмерном увеличении – повышается риск осложнений лимфолейкоза.

Врач при назначении пациенту препаратов должен придерживаться принципа этапности и преемственности.

Но главным принципом лечения лимфолейкоза острого является непрерывность от самого начала и до полного выздоровления. Возникновение рецидивов заболевания существенно сокращает шансы на полное выздоровление. Как правило, при возникновении рецидивов применяются несколько коротких курсов химиотерапии в высоких дозировках.

Хронический лимфолейкоз: симптомы, стадии, диагностика

Для хронического лимфолейкоза характерно постепенное накапливание в костном мозге, периферической крови и лимфатических узлах опухолевых лимфоцитов. Если сравнить хронический лимфолейкоз с острым, то в данном случае опухоль разрастается более медленно, а нарушения кроветворения наблюдаются уже на поздней стадии заболевания.

Симптомами лимфолейкоза хронического являются ощущения тяжести в животе (в частности в области левого подреберья), общая слабость, усиленная потливость. Пациент резко теряет в весе, лимфоузлы увеличиваются в размерах.

Как правило, в качестве первого симптома лимфолейкоза хронического проявляется именно увеличение лимфоузлов, которое приводит к увеличению селезенки, что, в свою очередь, и вызывает чувство тяжести в животе.

У пациентов, как правило, снижается иммунитет, что делает их восприимчивыми к различного рода инфекциям.

На сегодняшний день согласно специально разработанной системе выделяют три стадии этого недуга:

Стадия А – характерно поражение до двух групп лимфоузлов максимум. На данной стадии у пациента еще отсутствует тромбоцитопения и анемия;
Стадия В – поражение трех и более групп лимфоузлов. Тромбоцитопения и анемия еще отсутствует;
Стадия С – у пациента наблюдается тромбоцитопения и анемия, а симптомы болезни зависят от количества пораженных групп лимфоузлов.

Кроме того, при постановке диагноза к обозначению стадии лимфолейкоза врачи добавляют римские цифры, обозначающие определенные симптомы:

I – наличие лимфаденопатии;
II – увеличение селезенки (спленомегалия);
III – наличие анемии;
IV – наличие тромбоцитопении.

В большинстве случаев хронический лимфолейкоз диагностируется у пациента случайно, во время проведения анализа крови, либо уже на поздней стадии заболевания после проявления симптомов. Для окончательной постановки диагноза пациента направляют пройти ряд исследований. Обязательно назначают клинический анализ крови, где производят подсчет лейкоцитарной формулы. Как правило, определенную картину поражения, характерную именно для данного заболевания, можно выявить при исследовании костного мозга. При подозрении на хронический лимфолейкоз пациенту проводят иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферической крови, а также биопсию увеличенного лимфоузла.

Лечение лимфолейкоза хронического

Особенностью данного заболевания является то, что врачи считают нецелесообразным проводить лечение лимфолейкоза на ранних его стадиях. Связано это с тем, что у преимущественного количество больных на ранних стадиях недуга имеет место «тлеющее» течение болезни, т.е. довольно длительный период пациенты могут обходиться без лечения и вести привычный образ жизни, чувствуя себя хорошо при этом.

Когда же в крови нарастает количество лимфоцитов, а увеличение лимфоузлов начинает заметно прогрессировать, наблюдается существенное увеличение селезенки, возникают признаки опухолевой интоксикации (быстрая потеря массы тела, усиленное потоотделение, лихорадка, сильная слабость), необходимо начинать лечение лимфолейкоза.

На сегодняшний день существует ряд подходов к лечению данного заболевания. Активно применяется химиотерапия. До недавнего времени активно использовали препарат Хлорбутин, но на сегодняшний день более эффективными считаются группа препаратов – пуриновых аналогов.

Также активно применяют биоиммунотерапию с применением моноклональных антител. После применения этих препаратов происходит активное уничтожение опухолевых клеток, при этом не наблюдается повреждение здоровых тканей организма.

Если вышеперечисленные методы лечения не приносят должного эффекта, то врач может назначить пациенту высокодозную химиотерапию и последующую пересадку столовых кроветворных клеток. Если у пациента наблюдается много опухолей, то эффективным может оказаться метод лучевой терапии. При сильном увеличении селезенки пациенту могут назначить ее удаление.

При выборе тактики лечения лимфолейкоза у детей и взрослых врач должен руководствоваться данными всех проведенных исследований и учитывать индивидуальные особенности пациента и характер течения болезни.

Острый лимфолейкоз у детей и взрослых

Долгое время онкогематология, особенно детская, была бессильна перед диагнозом острый лимфолейкоз. Пациенты были обречены. Сегодня же ситуация кардинально изменилась.

Причины

Острый лимфолейкоз (ОЛЛ) ─ это злокачественное заболевание, которое поражает костный мозг, кровь, головной мозг и другие органы. Оно представлено незрелыми клетками лейкоцитов, которые не могут правильно функционировать, наполняют собой организм, и не дают полноценно работать клеткам костного мозга.

У детей заболевание имеет 50 случаев на 1 миллион детского населения в год. У взрослых оно встречается редко.

Точных причин появления заболевания у детей нет, поэтому и нет групп риска. Опухоль ─ это результат целой цепи генетических событий, которые накапливаются в течение жизни. При функционировании генетического аппарата в клетках происходят мутации, накопление которых в одной клетке приводит к ее перерождению в раковую.

В детском возрасте причиной лимфолейкоза могут быть такие заболевания:

агранулоцитоз ─ снижение количества лейкоцитов в крови;
синдром Дауна ─ геномное заболевание, у 8% случаев зафиксирован врожденный лимфолейкоз;
синдром Вискотта-Олдрича ─ наследственное заболевание, одним из симптомов которого является нарушение состава крови (снижение эритроцитов, тромбоцитов, дефицит лимфоцитов). У каждого третьего ребенка, дожившего до 10 лет, развивается лимфолейкоз.

Во взрослом и пожилом возрасте причиной болезни может стать накопление в клетках радиоактивных веществ.

Патогенез и симптомы

Формы заболевания бывают разные. От появления первой опухолевой клетки до клинической катастрофы (при бурно прогрессирующей форме) проходит всего 3 ─ 4 недели, максимум два месяца. Но в большинстве случаев этот промежуток времени длится 2 ─ 2,5 года, так как опухолевые клетки в костном мозге делятся медленно.

Неспецифические симптомы, на которые следует обратить особое внимание:

Бледность кожных покровов ─ из-за аномально большого количества лейкоцитов в крови.
Непонятная утомляемость. У детей этот симптом ассоциируют с усталостью в школе, на тренировках.
Синяки на теле. Причиной их появления ошибочно считают бытовой травматизм.
Повышенная кровоточивость десен, мелких царапин, ссадин.
Увеличенные лимфоузлы, но они не всегда заметны, это можно определить при пальпации.
Внезапное увеличение живота.
Боли в ногах, которые возникают днем, в костях, суставах, позвоночнике.
Поражение головного мозга ─ боли в голове, тошнота, рвота.
Беспричинное повышение температуры тела.

Клинические и биологические особенности острого лимфолейкоза у детей:

Короткий латентный период.
Высокий инициальный (начальный) лейкоцитоз.
Большая экстрамедуллярная (за пределами костного мозга) масса опухоли.
Высокая частота поражения ЦНС.

Современные методы диагностики

Основой диагностики является цитоморфологическая верификация ─ точный метод для подтверждения предполагаемого диагноза.

Пациентам проводят трепанобиопсию ─ пункцию подвздошной кости. Делают забор костного мозга и отправляют материал на гистологическое исследование в лабораторию. Морфологический анализ ткани под микроскопом является самым результативным и точным (устанавливают тканевую принадлежность опухоли). На основе его результатов утверждается окончательный диагноз.

Совместно с морфологической оценкой проводят цитохимическое исследование стволовых клеток. Суть метода ─ дифференцировать кроветворные клетки.
Иммунологическое исследование крови ─ анализирует количество и функции иммунных клеток (лейкоцитов).
Клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой.

Схема лечения острого лимфолейкоза

Раньше лимфолейкоз лечили длительно и щадящими методами. Терапия проводилась одним химиопрепаратом. Такое лечение в 100% случаев давало рецидивы, и болезнь считалась неизлечимой.

Существенно новый подход в лечении недуга разработали американские врачи Пинкель и Саймон из клиники « St. John’s Hospital», штат Миннесота. Их «Концепция тотальной терапии» стала прорывом в лечении острых лимфолейкозов. Они предложили объявить повсеместную войну опухоли. Лечение предполагается 7 ─ 8 химиопрепаратами одновременно, когда преследуются лейкозные клетки везде ─ в костном мозге, крови, органах, ЦНС (в головном мозге).

С начала внедрения метода непрерывная терапия длилась почти пять лет. Сейчас это срок составляет около двух лет. Комбинированное, агрессивное и мощное лечение позволило увеличить выживаемость и выздоровление маленьких пациентов в 90% случаев. Это была абсолютная революция в детской онкогематологии.

После химиотерапии в 10 ─ 15% случаев требуется пересадка костного мозга. Это тяжелая стадия лечения, которая всегда сопровождается осложнениями. Обычно показаниями к трансплантации является суммарный вес опухолевых клеток свыше 1 кг, а также последняя стадия заболевания.

Лечение проводится по специальному медицинскому протоколу ─ четко прописанная индивидуальная терапия от первого до последнего дня лечения, соблюдение которого является залогом выздоровления.

Прогноз у детей и взрослых

Детский организм уникальный с точки зрения восстановления. Поэтому среди детей такой высокий процент успешного лечения (90% и более). Еще 15 лет назад излечивались только 7% детей. К примеру, раньше опухоль головного мозга была неизлечима, детская смертность составляла 100%. Сегодня выздоравливают 70% пациентов.

У младенцев от рождения до года катастрофически высокая частота рецидивов, что становится основной причиной смертности. Чем младше ребенок, тем хуже прогноз.

У взрослого человека уже невозможно полностью восстановить многие системы, органы и их функции. После 15 лет выживаемость составляет 80%, и с каждым годом эта цифра уменьшается. У пожилых людей шансы на выздоровление приравниваются 1:2.

Стоит также отметить, что острый лимфолейкоз ─ это тяжелое заболевание, которое всегда сопровождается депрессией, поэтому пациенты постоянно нуждаются в психологической помощи врачей, психологов, волонтеров. Этот аспект очень важен, так как успех лечения на половину зависит от самих пациентов, их веры в себя и настроя на выздоровление.